Siendo evidente el daño que está causando la pandemia de covid-19 en todos los ámbitos, está por ver el legado que nos dejará en términos de conocimiento y recursos, al igual que ya ocurrió con las pandemias del pasado.
Es previsible que producirán avances en la investigación y atención clínica, al igual que en el conocimiento epidemiológico y organización de servicios asistenciales y de salud pública; pero según algunos investigadores, es posible que el mayor legado esté relacionado con la investigación social.
Cada una de las pandemias del pasado ha dejado un legado. Durante la segunda ola de la pandemia de peste negra, se estableció la cuarentena en 1377 en Dubrovnik, aunque ya se había usado previamente de forma esporádica. Se empezó aplicando a los barcos procedentes de zonas infectadas, práctica que continuó y se incrementó en los siglos siguientes, entendiéndose posteriormente a otras enfermedades como fiebre amarilla y cólera. Fue objeto de debate intenso durante las conferencias sanitarias internacionales de la segunda mitad del siglo XIX, en las que además de la confrontación entre las teorías miasmáticas y contagionistas de la causa de las enfermedades, estaban de fondo los intereses comerciales y geoestratégicos. Durante el siglo XX esta práctica fue cayendo en desuso, hasta la aparición del SARS y recientemente la covid-19.
La peste contribuyó de forma importante al desarrollo de la epidemiología. Durante la epidemia de peste de 1592, se empezaron a imprimir las London Bills of Mortality, aunque se disponían los datos por parroquias de forma restringida desde epidemias anteriores de peste. Su uso posterior por J. Graunt, marcó un hito en el desarrollo de la epidemiología con la publicación de Observations Upon the Bills of Mortality. En el mundo católico, los datos se disponían desde el Concilio de Trento (1545 a 1563), aunque su uso para el “análisis numérico” fue posterior.
Durante esta segunda pandemia de peste, se carecía de organización estable para darle respuesta, si bien se crearon comités específicos y se nombraban cargos con autoridad para tomar medidas.
Otro hito importante en el desarrollo de la epidemiología ocurrió durante la tercera pandemia del cólera (1841-1859), cuando J Snow hizo una importante aportación: el uso por primera vez de grupos de comparación en estudios poblacionales para buscar asociaciones causales. Fue este diseño metodológico la gran aportación de J. Snow, y no su famoso mapa, que ni fue el primero ni el mejor de los que se hicieron sobre el cólera de Londres. En este sentido fue más innovador el mapa de Aréuja sobre la fiebre amarilla en Málaga en 1803.
Las pandemias de cólera de la segunda mitad del siglo XIX nos dejaron los cordones sanitarios, aunque no novedosos, fueron llevados a cabo ya a gran escala con los medios propios de la administración y ejercito del estado moderno; equiparables a algunas medidas tomadas durante la covid-19.
Otro de los legados del cólera fueron las conferencias sanitarias internacionales, antecedentes últimos de las organizaciones sanitarias internacionales. La primera de estas conferencias se celebró en París en 1851, centrada en las cuarentenas marítimas en el Mediterráneo, para el cólera, la peste y la fiebre amarilla.
Desde la perspectiva de la administración sanitaria española, de aquella época procede la creación la Dirección General de Sanidad en 1847.
La gripe de 1918 tuvo un gran impacto posterior. Wade Hampton Frost era responsable de la Influenza Task Force al servico del Surgeon General en EEUU; en otoño de 1918 realizó un amplio estudio epidemiológico a partir de encuestas puerta a puerta en 18 comunidades para medir el impacto de la pandemia. Al año siguiente fue nombrado profesor de epidemiología en la primera escuela de salud pública, la Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health, cuyo modelo se reprodujo en las escuelas de similar enfoque creado en la década siguiente (entre ellas la Escuela Nacional de Sanidad). No existe una relación directa entre la pandemia de gripe y la creación de estas escuelas, pero es evidente el efecto que tuvo la pandemia en la organización de los servicios de salud pública y el desarrollo académico de la epidemiología.
En el plano internacional, la gripe impulsó la creación de la Sección de Higiene de la Sociedad de Naciones, como órgano de cooperación internacional ante las epidemias; una organización estable de este tipo se venía reclamando desde la convención de 1903. La OPS se había creado en 1902, fuertemente determinada por las epidemias (pandemia según qué definición se use) de fiebre amarilla en el continente.
Esta pandemia tuvo efectos importantes en la sanidad española. Durante la misma se publicó el Decreto de Disposiciones generales sobre prevención de la enfermedades infecciosas (1919), y con posterioridad, se reorganizaron los cuerpos de sanidad (1920), se crearon unidades de intervención (la Brigada Sanitaria Central, posteriormente Servicio Epidemiológico Central, y Brigadas Sanitarias Provinciales -1921-), se reconstituyó, ya de manera definitiva, la Dirección General de Sanidad (1922) y se aprobaron en 1925 los Reglamentos de Sanidad Municipal y Provincial (que fusionó todos los organismos sanitarios de ámbito provincial (Brigadas sanitarias, Laboratorios de Higiene, Institutos de Vacunación, etc.) en un único Instituto Provincial de Higiene.
La pandemia de VIH/sida supuso un avance metodológico en epidemiologia, al incorporar metodologías de investigación de enfermedades crónicas en la evaluación de tratamientos, usando nuevas aproximaciones a la inferencia causal en estudios longitudinales. Desde la perspectiva de salud pública, se retomó el interés por las enfermedades infecciosa, se desarrollaron nuevas formas de intervención en promoción de la salud, tomaron voz las personas afectadas en defensa de sus derechos civiles, y hubo importantes debates sobre sus aspectos éticos.
Al igual que las pandemias anteriores, es de espera que la covid-19 supondrá importantes avances en la epidemiología y salud pública.
Javier García León 